Se revela la oscura estrategia de las EPS para eludir tratamientos de pacientes en Colombia

Un informe de la revista Semana da cuenta de los polémicos métodos empleados por las empresas para limitar gastos,

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En esta ocasión son los mismos médicos los encargados de dar a conocer las órdenes que reciben de las EPS para faltar a la ley y no garantizar los servicios de salud, especialmente, cuando se trata de enfermedades que requieren de mayores recursos para su tratamiento

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Semana tuvo acceso a un documento de la Nueva EPS con un listado de profesionales de la salud que integran una de institución prestadora de servicios (IPS) en Medellín, a quienes les cuestionan por los altos costos en los que incurren para el tratamiento de pacientes, los mismos que están afectando las finanzas de la empresa.

“Los médicos estamos entre la espada y la pared entre las limitaciones que nos pone la EPS y las exigencias de los pacientes que, de entrada, piden exámenes o ser remitidos, muchas veces sin necesidad”, asegura la auditora de una aseguradora de la capital antioqueña a ese mismo medio.

Una de las prácticas que hace parte de la estrategia de las EPS para lograr que los médicos hagan caso omiso a las solicitudes y exigencias de los pacientes que requieren la atención es limitar los exámenes y las remisiones. Según Semana, la idea es que los médicos no envíen a los pacientes al especialista y no se realicen ayudas diagnósticas de alto costo.

“Otro mecanismo para alertar a los doctores sobre los costos que sus conductas generan es poner un límite a los gastos por paciente. Así lo hizo, por ejemplo, la EPS Coomeva hasta el año pasado. De entrada, el sistema electrónico establecía el valor máximo para cada servicio e indicaba automáticamente al médico que había ‘superado’ el valor tope en exámenes, remisiones y medicamentos”, señala la investigación de la revista.

Ese mismo medio tuvo acceso a fuentes médicas de Coomeva que explicaron otros apartes de la estrategia de la EPS. En esa empresa, por ejemplo, cuando un médico excede los topes de gasto por paciente es llamado por el coordinador, luego el profesional debe, según la fuente de Semana, reducir hasta un 50 % los gastos. Esta situación, asegura, no sirve de nada porque los pacientes llegan “más enfermos” días después.

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Otra práctica de la estrategia tiene que ver con exámenes de alta complejidad y el poder de los médicos generales. Un correo conocido por esa misma revista da cuenta de que las EPS restringen a esos profesionales hasta para pedir paraclínicos básicos.

En Medellín, por ejemplo, en una Institución que presta servicios a las EPS Salud Total, Nueva, Sánitas y S.O.S. se deben diligenciar formatos para solicitar exámenes de atención básica que son revisados por el mismo director, que es quien toma la decisión y rechaza aquellas solicitudes que, para él, son innecesarias.

Una auditoría para autorizar una radiografía.

La estrategia de minimizar costos sin poner por delante la salud del paciente también llega a exámenes necesarios como una radiografía. La investigación de Semana da cuenta de que existe un mecanismo llamado ‘auditorías en vivo’ que ahora es el que da el aval para ese tipo de procedimiento en varias EPS.

“Un médico de Sura EPS ilustra que, al pedir una radiografía de mano para descartar una fractura, el sistema electrónico le notifica que debe esperar a que la solicitud sea estudiada por un auditor. Este proceso, comenta un doctor en Bogotá, ‘se puede demorar desde cinco minutos hasta media hora’ en ser autorizado. Mientras tanto, hay dos opciones: ‘Esperar con el paciente en el consultorio a que lo autoricen (o nieguen) y atrasar la consulta, o decirle que espere un momento afuera e ir atendiendo a otra persona’”, informó Semana.

En caso de que la respuesta del sistema sea negativa, el médico no tiene otro camino que decirle al paciente: “no se pudo”. Según una de las fuentes de la revista, esta negativa resulta siendo “como una especie de ‘castigo’” para el paciente.

Fuente: Pulzo

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